[ 就此案例來看FIRAPY的定位 ]

本例是因PAD導致嚴重的下肢缺血,合併傷口感染的案例,由此案例可觀察到FIRAPY自發病初期開始持續使用2年的過程。在日本透析醫學會的“血液透析患者心血管併發症的評估和治療指南”中,透析患者的PAD患病率高於一般人口,根據臨床症狀來看,頻率為15%~23%。如果以ABI <0.9作為篩選準則時,歐洲和美國為33.0%~38.3%,日本則是16.6%~16.7%。

 

在周邊阻塞性動脈疾病的治療指南中,PAD的發病率為15%至24%。換言之,日本約有兩成透析患者罹患PAD,特別是吸煙和糖尿病是嚴重的發病危險因子。本案例中的患者沒有吸煙史,但由於糖尿病腎病,已接受血液透析20年。
 

在治療下肢阻塞性動脈硬化(ASO)患者以前,必須特別留意這類患者多半有合併腦部及心血管疾病。在日本REACH登記處註冊的ASO患者中,30%合併有心血管疾病(CAD),21%有腦血管疾病(CVD),有7%的病人同時有ASO,CAD和CVD。也就是說,44%的ASO患者被認為患有其他血管疾病,會大大影響到治療後的情況。

 

在此病例中,患者主訴為複數心臟瓣膜疾病導致的慢性心衰竭,其原因除了糖尿病引起的動脈硬化之外,透析合併症引發的繼發性副甲狀腺功能亢進所導致的血管異位性鈣化,也被認為不僅會影響心臟瓣膜,同時也會嚴重影響到下肢動脈阻塞。

 

關於ASO的治療,在周邊閉塞性動脈疾病的治療指南中,將患者分成大致三類:

無症狀患者、間歇性跛行症狀患者、下肢嚴重缺血患者

 

無症狀的ASO是指ABI <0.9,同時在影像檢查時發現下肢動脈阻塞,但未出現間歇性跛行或嚴重缺血症狀的患者。其中可劃分為下肢的肌肉能量效率良好,行走時的缺血症狀不易被發現的類型,以及走路會出現症狀,卻因為不愛走路因此對自身症狀渾然不覺的類型。雖然在臨床上必須將這兩種類型分開探討,但實際上卻有困難。至於治療的重點,應落在預防動脈硬化疾病的措施(如改善生活習慣)及病情控制,還有預後機能的改善及預防心血管出狀況。雖然有報告指出對ABI<0.9的患者來說,藥物治療就CP值來看有積極施行的必要性,但對於ABI介於0.9到1.0的患者的有效性還有待商權。另外需要注意的是,糖尿病透析患者中,也存在嚴重缺血但症狀不明顯的患者(潛在下肢嚴重缺血:亞臨床CLI(在慢性亞臨床肢體缺血定義為TASC II)。由於這類病患出現突發性潰瘍及壞死的案例也不在少數,所以也應該一併納入考量。這點也是FIRAPY今後應用於足部照護領域需要思考的重要課題。

 

對於間歇跛行的患者,無症狀患者的治療以及運動監督運動療法作為初始治療,對無心臟衰竭的患者給Cilostazol等藥物是A級的推薦治療。若評估這些治療仍不足,則可以考慮進行血管重建。在之前介紹的台灣公開發表的報告中,我們看到透過FIRAPY治療,患者間歇性跛行的的主訴症況減少約30%。
 

在嚴重下肢缺血(CLI)患者的治療中,十分強調以團隊的為基礎進行足部護理的重要性。為了搶救與保留肢體,建議在技術上可行的情況下進行血管重建,但也強調需要在血管重建後,傷口遲遲無法癒合的情況下進行輔助治療。然而,在藥物治療上,沒有一種藥物單獨使用可展現對抗CLI功效,一般血管擴張劑通常會延長缺血部位的動靜脈分流,但不會增加缺血部分的血流量,而因此加劇缺血的現象,所以很少有患者適何使用。其他的輔助療法,包括先前介紹的和溫療法(不包括在保險適應症範圍內)應適時被引入。考慮各種輔助治療的結合是重要的,我們期待使用方便的FIRAPY未來進一步臨床試驗的結果。
 

雖然血管重建手術後的傷口癒合會有所延遲,但在末梢阻塞型動脈疾病的臨床準則中指出,有報告顯示膝下動脈在PTA後3個月內的再阻塞機率為70%。目前,這被認為是延遲傷口癒合的原因之一,因為從踝部重建周邊血管在技術上是困難的。在極端情況下,這些患者能在再狹窄前3個月內發展側枝循環到足部的周邊血管是非常重要的,如何將所謂的“最後一哩”連接到傷口,從癒合的角度來看我認為事關重大。這裡描述的“最後一英里”是指可以進行血管重建的踝關節血管和易於治療皮膚潰瘍的趾端。將等待更多FIRAPY臨床資訊,包含足部護理方面適用證據的積累。
 

在我們的病例中,血管重建術後6個月和12個月分別確診再狹窄,並進行再一次的重建術。在手術後,FIRAPY繼續控制傷口感染。 關於傷口癒合,在出院時皮膚移植約為80%,但在第二次再次手術時(血運重建術後6個月,實際出院後1個月),在血管重建手術時加入了斷端整形手術。之後它保持了良好的發展方向。 一年後,在確認傷口明顯惡化之前,強行進行(第三次)血管成形術。在此期間的門診,FIRAPY治療從未發生不良事件。即使血管再狹窄發生,如果可以在傷口發生之前進行重建手術,患者似乎仍可保持良好的日常生活功能。

 


[原文]

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